Práctico de Hombro
Cintura Escapular
Articulaciones
* Esterno clavicular
* Acromio Clavicular
* Gleno Humeral
* Escápulo Toráxica
(Fig 1:Elementos de la Cintura Escapular del Hombro)
Semiología
Inspección :
Se hace con el torso desnudo comprando con el lado opuesto, evaluar cada uno de los relieves en forma metodológica, Pedirle al paciente que se toque la zona de dolor. Medir la amplitud del rango de movimiento de la articulación
Al observar un paciente que ha sufrido un traumatismo en la zona, podemos detectar indicios acerca de su lesión; comparar el hombro traumatizado con el normal, Observar la actitud del paciente- ¿Apoya o no el brazo contra el cuerpo? ¿Es una luxación o una fractura? Detectar relieves anormales, en zona acromial, escapular, clavicular etc. 
(Fig 2:Atrofia de músculos supra e infraespinoso por lesión del nervio Supraescapular)
Al observar los relieves normales de la zona, podemos encontrarnos con una deformidad en charretera que nos indica un hombro luxado o en pseudo charretera que nos orienta hacia una luxación acromio clavicular.
La palpación evalúa puntos dolorosos, temperatura, tumefacción, tono y trofismo muscular
Ritmo Escápulo Humeral
Es el movimiento sincrónico de las articulaciones de la Cintura Escapular. Su funcionamiento adecuado implica indemnidad de la Cintura Escapular.
Para que la cintura escapular tenga el rango de movimiento normal, (abducción en 180º, aducción en 50º, flexión en 180º, extensión en 50º, rotación interna en 90º, rotación externa en 90º), se requiere la indemnidad de las articulaciones que la componen
Una maniobra para evaluar el conjunto de articulaciones es tocarse las orejas con el borde Externo del brazo mientras se toman las manos por arriba de la cabeza.(Fig:3)
También se evalúan diferentes movimientos del hombro, la articulación Escápulo- Toráxica comienza a trabajar cuando se han pasado los 60º de abducción del hombro.
Lesiones de la Cintura Escapular
1)Articulación Esterno – Clavicular
Elementos de la articulación esterno - clavicular
Es la articulación medial de la cintura escapular, trasmite las fuerzas del miembro superior a través de la clavícula con el tórax, Se requiere de fuerzas con suficiente intensidad para luxar esta articulación, es una articulación en silla de montar y tiene un menisco articular.
* Luxación Esterno clavicular
El paciente manifiesta dolor en la zona, se observa una tumoración que corresponde al extremo medial de la clavícula desplazada hacia anterior, la luxación es fácilmente reductible con la presión del dedo, pero no puede ser mantenida en posición, la colocación de un clavo que mantenga la articulación reducida puede ser riesgosa por la posibilidad de migración intra-toráxica, la reducción y Osteodesis debe ser considerada, teniendo en cuenta que la persistencia de la luxación generalmente no ocasiona importantes alteraciones funcionales. 
(Fig)Tratamiento multiples tecnicas :
*Fijacion de Clavicula y Coracoides
*Estabilizacion Artc. Acromio Clavicular
Articulacion Acromio-Clavicular
Luxación Acromio - Clavicular:
La clavícula está unida al Omoplato por dos ligamentos dispuestos en ángulo diedro insertados en la apófisis Coracoides denominados Conoides y Trapezoide, ambos se denominan Ligamentos Córacoclaviculares.
La luxación se produce durante una caída con el brazo pegado al cuerpo mientras choca el hombro contra el suelo. La deformidad del hombro por una luxación Acromio Clavicular se denomina Pseudo Charretera, se investiga el signo de la Tecla; al presionar con el dedo la tumoración (Como la tecla de un piano) se reduce la luxación, la cual es inestable ya que cuando se deja de apretar se luxa nuevamente. Existen diferentes grados de luxación dependiendo de la severidad del daño de las estructuras encargadas de mantener la articulación estable.
(Fig) Signo de la Tecla:
*Se reduce cuando se presiona la protucion con el dedo. Pero luego vuelve a protuir
La luxación se hace evidente por el signo de la pseudo Charretera que consiste en una deformidad abrupta del relieve del hombro.
El tratamiento quirúrgico puede estar indicado en casos de importante y , consiste en la reparación de los ligamentos dañados manteniendo la congruencia entre Acromion y clavícula, estabilizando esta última con la apófisis Coracoides.
La deformidad que pudiera persistir por la articulación luxada no deja en general limitaciones funcionales importantes.
Articulacion Gleno Humeral
Luxación Gleno-Humeral
Es una de las luxaciones más frecuentes, debido a la poca estabilidad de las superficies articulares ya que la cavidad glenoidea requiere de un rodete fibrocartilaginoso (Rodete Glenoideo) para mantener la cabeza humeral en contacto con la Glenoides del Omóplato.
MECANISMO
Es una combinación de abducción, extensión y una fuerza dirigida posteriormente aplicada al brazo.
La cabeza humeral se desplaza anteriormente a través de la cápsula articular, pudiendo desinsertar el labrum de la Glenoides Cuanto más joven es el paciente, más elevada es la frecuencia de una luxación recidivante, más aún si tiene la fisis abierta, actualmente se considera la estabilización artroscópica inmediata a la luxación en pacientes menores de 30 años.
Territorio del Nervio Axilar
Existen diferentes formas de clasificar a las luxaciones de hombro: Aguda o Inveterada – Tiempo –Recidivante – Frecuencia- Subcoracoidea, Subacromial, Intratoráxica – posición - . Anterior, Posterior, Inferior o Erecta – Posición
Luxación Aguda
La luxación anterior es la más frecuente, una caída con el brazo extendido, produce una luxación, hay dolor en la zona, impotencia funcional, se observa una deformidad en el hombro, consistente en la desaparición del relieve del hombro, debido a que sobresale el acromion dando la imagen de una Charretera militar.
La luxación de Hombro es una Urgencia que requiere una reducción lo más pronto posible
Hombro Luxado: No puede apoyar el brazo contra el cuerpo. Fractura de Húmero El Brazo se apoya contra el cuerpo para disminuir la fricción entre los extremos fracturarios
Evaluación Vascular y Nerviosa
· Tomar el pulso radial, observar la coloración de manos y dedos.
· Evaluación de los principales nervios en la mao – Signo del OK.-
· Evaluación del Nervio Circunflejo, Es un nervio Mixto: Evaluación Motora: Contracción del Deltoides (cuando el paciente intenta la Abducción, se observa la contracción de las fibras del músculo)
· Evaluación Sensorial del Circunflejo – cuando el paciente no colabora con la evaluación motora, evaluar el área de inervación autónoma del nervio en la región deltoidea.
Solicitar Rx.
Siempre solicitar el par Radiográfico Frente y Axial de Hombro, a fin de descartar una lesión ósea concomitante que puede luego ser atribuida a las maniobras de reducción
Par Radiográfico
Rx Frente y Axial
Frente y axial de hombro, muchas veces la proyección axial no puede realizarse con el paciente con el hombro luxado, en ese caso será necesario otra proyección
Perfil de Escápula en Y de Roux
– Perfil de escápula en Y de Roux. Esta proyección permite descartar la presencia de una luxación posterior de hombro.
Reducción
Maniobras de Reducción
Desde la antigüedad se describen diversas técnicas para reducir el hombro, el advenimiento de la anestesia general hace un gran aporte para estas lesiones, pero es importante aclarar que el paciente anestesiado tienen que estar convenientemente relajado para que las maniobras sean posibles, de lo contrario se corre el riesgo de producir lesiones agregadas.
La maniobra de Hipócrates, es la preferida debido a que produce menos complicaciones, la maniobra de Mothes, usa sábanas en la axila, tiene similares principios que la de Hipócrates.
La maniobra de Kocher se usa en forma alternativa cuando la axila no puede ser abordada, paciente obeso, lesión en la zona, Etc., Existe el riesgo de producir una fractura de húmero por torsión, al hacer tope la cabeza humeral con la cavidad glenoidea cuando va rotando en hombro durante la reducción.
Luego de la reducción y de realizado el examen clínico y radiográfico post reducción, se inmoviliza el hombro durante tres semanas continuando luego con rehabilitación.
Luxación Posterior
Las luxaciones posteriores de hombro son relativamente raras, estimándose su frecuencia alrededor del 2% del total de las luxaciones de hombro. A pesar de presentar una sintomatología y radiología bien definidas, con frecuencia pasan desapercibidas a la exploración inicial y son diagnosticadas tardíamente, además de postraumáticas, suelen ser secundarias a contracturas musculares tónicas en el contexto de crisis epilépticas, convulsiones, descargas eléctricas y terapia de electroshock.
Durante el examen clínico el paciente de pie, no puede aplicar la cara interna del brazo contra la parrilla costal. La luxación posterior duele menos, produce pocos cambios en el aspecto del hombro y limita la rotación hacia afuera del brazo, las lesiones del nervio Circunflejo son más frecuentes. Puede pasar desapercibida.
Las radiografías confirmarán el diagnóstico.
Rx luxación Posterior de Hombro
Pensar en la posibilidad de una luxación posterior de hombro en un paciente que ingresa con un traumatismo, nos da una importante ventaja en el momento de diagnosticar estas lesiones.
La Rx de frente no muestra claramente la incongruencia articular como en la luxación anterior, el troquiter está rotado anteriormente y la cavidad glenoidea parece no estar ocupada (Signo de la Cavidad Glenoidea Vacía) por la rotación interna del brazo, es importante tener en cuenta la radiografía en posición de Y de Roux ya que es problemática la posición en vuelo de pájaro para la vista axial. El tratamiento es similar a la luxación anterior debiendo tener en cuenta la posición de la cabeza humeral en el momento de la reducción ya que es diferente al de la luxación anterior.
Luxación Recidivante.
Luego del primer episodio, el paciente relata que se le vuelve a luxar el hombro, con traumatismos de menor intensidad o incluso espontáneamente durante el sueño, tiene también cierta aprehensión a que eso ocurre especialmente durante la rotación externa del hombro con el brazo abducido.
Recordar.. Es elevada la frecuencia en pacientes jóvenes más aún con la fisis abierta.
Existen diversos factores responsables de este cuadro.
En el Hombro pueden actuar Fuerzas normales sobre una pared normal, en este caso se trata de un hombro normal. Fuerzas anormales sobre una pared normal, Luxación Aguda. Fuerzas normales sobre una pared anormal, Luxación Recidivante, en este caso la anormalidad consiste en la formación de un receso en el músculo subescapular por donde se luxa la cabeza humeral, también existe con mucha frecuencia un desprendimiento del rodete glenoideo que contiene la cabeza humeral.
Signo de la Muesca
La repetidas luxaciones, producen una impronta en la cabeza humeral – signo de la Muesca o de Hill Sach, debido a que la cabeza humeral pivotea sobre el reborde de la cavidad glenoidea cuando se luxa, la investigación radiográfica de este signo, es un parámetro importante para el diagnóstico de este cuadro. El Tratamiento es quirúrgico y consiste en reparar la lesión del rodete glenoideo y tensar estructuras músculo-tendinosas para recuperar la estabilidad articular, el paciente posteriormente a través de un adecuado tratamiento rehabilitador irá perdiendo progresivamente la sensación de aprehensión de una inminente luxación.
COMPLICACIONES
Las más frecuentes consisten en fracturas de los huesos que forman la articulación:
Fractura de Glenoides
Fracturas de escápula o de húmero, en este último caso avulsiones de troquin o troquiter, lesiones del nervio circunflejo y lesiones vasculares, especialmente en traumas de alta energía
Arteriografía lesión arteria axilar
Avulsión de Troquiter
Fractura de Glenoides
Ante una luxación de hombro, realizar un adecuado examen clínico y las Radiografías correspondientes, las lesiones que pudieran presentarse deben ser informada al paciente y sus familiares antes de la realización de cualquier maniobra de reducción
FRACTURAS DE HOMBRO
En los niños se presentan como fracturas a nivel epifisario (clasificación de Salter y Harris) en general tienen buen pronostico por la capacidad reparadora
Epifisiolisis Grado II Consolidación a los tres meses
En los adultos se debe tener en cuenta la cantidad de fragmentos óseos ya que de acuerdo al número de los mismos será posible indicar el tratamiento y establecer el pronóstico
Fr. Grave de Hombro Artroplastia
HOMBRO DOLOROSO
Constituyen un conjunto de varias patologías que tienen en común el dolor en el Hombro –Sindrome del Hombro Doloroso- también puede ser producido por un cuadro de dolor reflejo de estructuras localizadas fuera de la región.
Una apropiada semiología permite diferenciar la mayoría de las causas que producen dolor a este nivel, la misa se debe hacer de manera comparativa con el lado sano.
Pedirle al paciente que señale con un dedo la zona de dolor a fin de orientar el examen clínico.
Inspeccionar las estructuras del hombro en forma metodológica, hueco supraclavicular, articulación del hombro, articulaciones de la cintura escapular, evaluar el ritmo Escápulo humeral, comparar la amplitud del movimiento de las articulaciones con el lado sano evaluando primero la movilidad activa y luego la movilidad pasiva de articulaciones que tienen disminuido el rango de movimiento.
Arco Doloroso
La evaluación del Arco Doloroso indica la estructura comprometida
Para investigar un compromiso del Manguito Rotador se le pide al paciente que apoye la mano del miembro comprometido en el hombro e intente levantar el codo, mientras el examinador contrarresta este movimiento, el dolor en la zona indica el compromiso del manguito rotador foto, también es útil palpar la corredera bicipital mientras se rota el hombro desde el codo, un dolor en la zona indica una tenosinovitis bicipital ( Inflamación de la vaina del tendón bicipital en la corredera por sobreactividad del músculo) foto
La Rx puede mostrar calcificaciones que pueden ser causa de dolor.
Existen una variedad importante de causas que producen el hombro doloroso, entre las más frecuentes se destacan, las lesiones del manguito rotador, Tendinitis, bursitis, artritis. Dolores de origen cervical Artrosis, discopatías. Dolores Referidos Cardíacos, vesicular o hepático, Enfermedades sistémicas Artritis, Gota.
El tratamiento está dirigido a la causa que lo produce, en general se recomienda la movilización temprana de la zona a fin de evitar el hombro congelado que produce una importante morbilidad en el paciente. La ruptura del Manguito Rotador tiene indicación quirúrgica con posterior rehabilitación
FRACTURAS DE HÚMERO
Pueden presentarse por un parto laborioso en el nacimiento, en primera y segunda infancia, adolescencia y adulto.
Las fuerzas actuantes están de acuerdo con la edad del paciente, así en los más jóvenes se requieren traumatismos de alta energía, mientras que en los de mayor edad las fuerzas son menores generalmente rotacionales.
Fractura de húmero Yeso callo óseo en formación
Tto. Yeso colgante
La capacidad de remodelación de estas fracturas es muy alta, una importante cantidad de casos pueden ser tratados en forma incruenta por medio de un yeso colgante.
Fractura Espiroidea riesgo de compromiso del nervio radial
En otros casos es necesario un tratamiento quirúrgico ya sea por las características de la fractura o por que existe un compromiso nervioso, generalmente el nervio radial queda comprimido entre los fragmentos especialmente en las fracturas que comprometen el canal de torsión del húmero.
Fr. Expuesta Tutor Externo
Fractura Espiroidea de húmero -Osteosíntesis
En caso de fracturas expuestas siempre se debe realizar la limpieza quirúrgica y la estabilización de los extremos fracturarios.
Fractura Patológica de Húmero
Se debe tener en cuenta la posibilidad de la presencia de fracturas patológicas, que ocurren en general de manera espontánea o con mínimas fuerzas, pueden ser por tumores primarios benignos como quistes óseos, malignos como osteosarcomas o metástasis óseas, estas últimas más frecuentes.
EVALUACIÓN FORMATIVA
1.- Enumere las articulaciones que componen la cintura escapular
2.- ¿En que consiste el Ritmo Escápulo - Humeral? ¿ que indica su adecuado funcionamiento?
3.- ¿Cuál es el mecanismo de una Luxación Acromio Clavicular?
3.- ¿Que significa el Signo de la Tecla?
4.- ¿Por que es frecuente la luxación gleno humeral? ¿Que es el Rodete Glenoideo y que función Cumple?
5.- ¿Cual es el mecanismo de una luxación Gleno-humeral?
6.- Un paciente ingresa a la sala de guardia con dolor en el hombro luego de un traumatismo intenso. Al observar la actitud del paciente ¿Cuando sospecho una luxación o una Fractura de hombro?
7.- ¿Como evalúo un hombro luxado en la Urgencia?
8.- ¿Qué signo clínico llama la atención en una luxación posterior de Hombro?
9.- El paciente no colabora por dolor con el radiólogo para realizar una Rx axial de hombro. La Rx de frente tiene signos de sospecha de una luxación posterior ¿Que tipo de posición radiográfica solicitaría?
10.-¿Cuales son los signos radiográficos que sugieren una luxación posterior de hombro?
PRACTICO DE MUÑECA Y MANO
Objetivos de Aprendizaje
Desarrollar el conocimiento teórico y práctico de las lesiones que involucran huesos, articulaciones y ligamentos, interrogatorio, maniobras semiológicas y indicación e interpretación de los diferentes medios complementarios de diagnóstico a fin de arribar a un correcto diagnóstico de los diferentes traumatismos que comprometen la región.
Conocer los distintos tipos de lesiones tendinosas por heridas abiertas o traumatismos cerrados. Agudos y crónicos. Manejo clínico, quirúrgico y postoperatorio de las lesiones tendinosas.
Las lesiones de la muñeca, representan aproximadamente la sexta parte de todas las fracturas tratadas en los servicios de guardia, la incidencia de esta lesión está relacionada con la edad y el sexo hay tres principales picos de incidencia:
1.- Niños entre 4 y 14 años Fracturas en tallo verde 2.- Varones debajo de los 50 años Accidentes de Tránsito y Laborales – Requieren fuerzas con alta Energía 3.- mujeres mayores de 40 años.- Osteopenia - Osteoporosis
En la medida que aumenta la edad, en mujeres por encima de los 40 años se incrementa significativamente la incidencia de fracturas de muñeca.
La mayoría de las fracturas de muñeca en los pacientes de edad son extra articulares, mientras en los pacientes más jóvenes, los compromisos articulares son más frecuentes debido a que requieren impactos de alta energía – Accidentes de tránsito, deportes – siendo proporcionalmente más elevados los tratamientos quirúrgicos.
Las lesiones por accidentes en las manos son las que producen mayor atención en virtud de tratarse de la porción y órgano funcional que distingue a la especie humana. Es sabido que de ocurrir pérdida parcial o total de las funciones de “pinza” y “prensión”en una o ambas manos, desencadena una discapacidad posiblemente vitalicia.
Fractura de Puteau Colles:
Abrahan Colles 1814
Fractura de Puteau Colles con YESO:
Abrahan Colles 1814
Es una de las lesiones más frecuentes en pacientes adultos – Mujeres Posmenopáusicas - Se producen en una zona localizada a 2.5 cm. proximal a la línea articular de la muñeca. Se producen por traumatismos de poca energía – Caída apoyando la mano extendida – es una zona metafisaria – Predominio de hueso esponjoso – donde se hace más evidente la descalcificación (osteoporosis) resultando una menor resistencia a los traumatismos.
Antecedentes: apoyo con la mano extendida durante la caída
DIAGNÓSTICO:
Paciente posmenopáusica con antecedente de traumatismo en muñeca, dolor y tumefacción, deformidad en dorso o vientre de tenedor en el perfil y deformidad en bayoneta en la vista antero posterior.
Deformidad en vientre de
Tenedor –Fractura de Smith
En las mujeres posmenopáusicas, una fractura de Colles, de cadera ó Aplastamiento Vertebral, provocadas por traumatismos de baja energía, deben inducir a investigar osteoporosis como posible causa de estas lesiones.
Rx de Muñeca – huesos del carpo
¿Como evaluamos un par radiográfico de muñeca?
Para los propósitos de este práctico focalizamos la evaluación radiográfica desde el punto de vista traumatológico (Podemos evaluar también, deformidades congénitas, madurez ósea, lesiones tumorales, etc.)
Rx de Frente Esquema de Destot, corresponde a una línea que pasa por el radio, Semilunar, Hueso Grande y tercer metatarsiano, cualquier desviación de la misma es anormal
En primer lugar observamos si hay una alteración en la estructura ósea que corresponda a un trazo de fractura, luego evaluamos el compromiso osteoarticular resultante y a continuación los desplazamientos producidos.
TRATAMIENTO DE LA FRACTURA DE COLLES
Tratamiento incruento indicado en las fracturas estables extra articulares, Anestesia general, troncular o intrafocal – Técnica del Barbotage- Tracción desde los dedos, contra tracción desde el codo con 5 a 10 k durante 10 a 15 minutos para desimpactar los fragmentos, corrección de los desplazamientos, se debe restaurar la longitud del radio y la desviación de la carilla articular, realizar Rx de control luego de retirada la tracción y antes de hacer el yeso antebraquiopalmar, desde la cabeza de los metatarsianos hasta el pligue del codo la muñeca queda en desviación cubital – para mantener alargado el radio – y en ligera flexión palmar – para mantener la posición corregida de la carilla articular – instruir al paciente para que mantenga el yeso elevado con un cabestrillo y que comience a realizar movimientos de los dedos con el objeto de evitar el edema y la compresión .
· Pérdida de la Reducción lograda: Realizar un nuevo control radiográfico a los 10 ó 12 días de realizado el tratamiento
· Síndrome del Túnel Carpiano: Estrechamiento del conducto por fragmentos desplazados
· Ruptura del Tendón Extensor del Pulgar: por Roce de un fragmento óseo
· Atrofia de Sudek: Mano sudorosa, dolorosa, con lividez y osteoporosis localizada debido a descarga masiva del Sistema Nervioso Autónomo
Fracturas de Muñeca en los Niños
Son frecuentes entre los 4 y 14 años, en esa edad está presente el disco epifisario de crecimiento en el radio distal
La clasificación de Salter y Harris contempla la localización de los trazos de fractura que comprometen el disco epifisario de osificación para todos los huesos largos del organismo.
Las secuelas de un compromiso del disco de osificación se evidencian en los años posteriores al traumatismo como desejes y acortamientos de los miembros. Siempre se debe informar a la familia acerca de esta situación ya que es impredecible establecer el grado de secuelas en el tiempo
LESIONES DE LA MANO
Generalidades
Los huesos del carpo forman dos filas que se articulan con el antebrazo – articulación radiocarpiana- a proximal y carpo-metacarpiana a distal.
La fila proximal formada por Escafoides, Semilunar, Piramidal y Pisiforme
La fila distal formada por Trapecio, Trapezoides, Hueso Grande y Hueso Ganchoso
Las lesiones más frecuentes corresponden a la Fractura del Escafoides y a la Luxación del Semilunar
· 
FRACTURA DE ESCAFOIDES.
El escafoides ubicado en la primera fila del carpo tiene seis superficies articulares, cinco de las cuales están cubiertas por cartílago articular, la superficie dorsal es la única que recibe la irrigación que penetra tiene un recorrido de distal a proximal, siendo por lo tanto el polo proximal del hueso el que menos irrigación recibe, una fractura que lo separe del resto del hueso puede comprometer su irrigación
Dolor en muñeca incrementado por los movimientos de la misma, especialmente durante la desviación cubital, tumefacción, dolor a la palpación en la zona tenar y en el fondo de la tabaquera anatómica.
Diagnóstico: la sospecha clínica se completa con el diagnóstico radiológico, además del par radiográfico de muñeca se solicitan radiografías de escafoides con la muñeca en desviación cubital y de ¾ de perfil para escafoides
Tratamiento: en las fracturas no desplazadas, se realiza inmovilización enyesada que toma la articulación metacarpo falángica e interfalángica del pulgar, esta inmovilización se la mantiene durante 50 días aproximadamente.
Dependen de la localización del trazo fracturario y de cómo se afecta la circulación precaria de este hueso, cuando la fractura se localiza en el cuello del escafoides, la Pseudoartrosis es la complicación más frecuente, mientras que si se localiza en el polo proximal, es frecuente la necrosis aséptica, las fracturas localizadas en el cuerpo tienen menos complicaciones.
Osteosíntesis de una pseu
Necrosis Aséptica del Polo Proximal RMN
Luxación del Semilunar
Caída sobre la mano extendida, pero en posición neutra (en el caso de la fractura de escafoides era en desviación radial) se rompen primero los ligamentos palmares del carpo, si la fuerza continúa el Hueso Grande se apoya con el radio y expulsa al semilunar hacia delante. Clínicamente hay edema y dolor, puede haber parestesias o hipoestesia en la zona correspondiente al nervio mediano
Diagnóstico Radiográfico Se observa pérdida de relación del Semilunar con el radio distal y el Hueso Grande, en la Rx de perfil la imagen en media luna es característica.
Si se diagnostica en las primeras horas es factible reducir la luxación por medio de tracción y compresión, en caso de reducción insatisfactoria es necesario realizar un abordaje quirúrgico
FRACTURAS DE BENNET Y ROLANDO
La fractura de Rolando es una fractura metafisaria del 1er MTT que puede tener diferentes angulaciones
Fractura de Rolando
FRACTURA DE LA CABEZA DEL QUINTO METATARSIANO
Se denomina también fractura de Hahss o del mal boxeador ya que es producida por un golpe de puño con la cabeza del 5to MTT, la quinta columna es móvil comparado con las columnas 2da y 3ra es una zona más susceptible de sufrir una fractura en el cuello metatarsal la cual se desplaza hacia palmar y debe ser reducida ya que produce molestias importantes la mala consolidación
Son deformidades que pueden ser de origen traumático como inflamatorio, especialmente la deformidad en Boutonniere de origen reumático.
Mallet Finger, es ocasionado por una ruptura o avulsión del aparato extensor del dedo en la falange distal, produciéndose la flexión de la misma y la hiperextensión de la articulación IFP, generalmente es debido a un golpe en la punta del dedo con la pelota de básquetbol. El tratamiento consiste en reducir la deformidad e inmovilizar el dedo en la posición de Boutonniere
Mallet Finger ruptura o avulsión del aparato extensor en la falange distal
Deformidad en Boutonniere consiste en la ruptura de las fibras que unen las bandeletas del aparato extensor en la articulación IFP las cuales durante la extensión del dedo se desplazan a palmar flexionando la articulación IFP e hiperextendiendo la articulación IFD. El tratamiento incruento consiste en inmovilizar el dedo en posición de Mallet Finger
.
Boutonniere flexión de IFP y Extensión de IFD
· LESIONES TENDINOSAS
Pueden existir lesiones de tendones flexores como extensores.
Evaluación de tendón profundo: Flexión de la IFD –Tendón Perforante –
Evaluación del tendón superficial flexión de la IFP Perforado.
La evaluación de lesiones de tendones flexores consiste en determinar que tendones están comprometidos – Superficiales ó Profundos – recordar que los tendones profundos en los dedos son los perforantes (Inserción en la falange distal) mientras que los superficiales son los perforados (Inserción a ambos lados en la articulación IFP)
Tendones perforantes y perforado
Esquema de una polea del tendón Flexor
Se debe localizar también la ubicación de la lesión ya que si la misma se encuentra en la zona denominada tierra de nadie, no se puede realizar una sutura de los extremos tendinosos debido a que se dificulta el pasaje del tendón suturado por las poleas tendinosas de la mano, En caso de necesidad de reparar los tendones, se debe optar por sutura termino – terminal. Por fuera de la tierra de nadie.
Transposición tendinosa generalmente del tendón flexor del anular al tendón seccionado, Injerto tendinoso, etc dentro de la tierra de nadie
Lesión tendón flexor profundo
Es la zona comprendida entre el pliegue palmar distal y la mitad de la falange proximal
Tiene importancia por que allí se alojan las poleas de reflexión de los tendones y cualquier sutura en la zona puede afectar el deslizamiento del tendón por dichas poleas.
· RESUMEN
LESION
CARACTERISTICAS
TRATAMIENTO
Fractura de Colles o Fractura de Smith deformidad en dorso o vientre de tenedor
Rx de muñeca frente y perfil
Metáfisis distal de radio mujeres >de 50 años osteoporosis
Anestesia local – Barbotaje o general - Reducción Incruenta, si es inestable Osteodesis yeso con flexión palmar y desviación cubital
Fractura de Escafoides Rx muñeca desviación cubital
Fractura del cuello – Pseudoartrosis
Fractura del Polo Proximal – necrosis aséptica
Fractura del cuerpo - Consolidación
Reducción y yeso con inmovilización de articulación MTC Falángica del pulgar
Luxofractura de Benett
Pequeño fragmento metafisario unido a la articulación el resto desplazado
Osteodesis Yeso
Fractura de Rolando
Lesión del 1er MTT articulación indemne
Reducción Yeso
Fractura de Hahss mal boxeador
cabeza del 5to TT
Reducción incruenta yeso
Mallet Finger Flexion de IFD extensión de IFP
Ruptura o avulsión de inserción distal
Yeso en posición Boutonniere
Boutonniere Flexión de IFP extensión de IFD
Trauma o artritis
Yeso en posición de Mallet Finger
Lesiones Tendinosas
Tierra de nadie
Lesión del Tendón Flex. profundo – flexión de IFD
Del Superficial Solo Flexión de IFP
Fuera de la tierra de nadie
Sutura
Dentro de la Tierra de Nadie Injerto – Transposición tendinosa
EVALUACIÓN FORMATIVA
Pregunta 1.- Cual es la incidencia de las fracturas de muñeca de acuerdo a la edad y el sexo?
Respuesta
Pregunta2: ¿En que consiste la fractura de Colles, en que lugar del radio se localiza? ¿Cuáles son los mecanismos de producción?¿Quienes la sufren con más frecuencia?
Respuesta
Pregunta3 ¿ Que deformidades presenta el paciente?
4.- ¿En que consiste el Esquema de Destot?
5.- ¿En que consiste la técnica de Barbotaje?
Respuesta
¿Cuáles son las complicaciones de la Fractura de Colles?
Respuesta
¿En que edad son frecuentes las fracturas de muñeca en los niños? ¿Para que se usa y en que consiste la clasificación del Salter y Harris? ¿ Que se le debe informar a los padres del niño que sufrió una fractura fisaria?
Respuesta
¿Cuáles son los huesos del Carpo?
¿Qué radiografías se solicitan cuando se sospecha una fractura de Escafoides?
¿Cuáles son las complicaciones que puede presentar una fractura de Escafoides
¿Qué signo neurológico puede tener en la muñeca un paciente que presenta una luxación del Semilunar?
¿En que consiste una Fractura de Benett? ¿ Una Fractura de Rolando?
¿Cómo se denomina a la Fractura de la Cabeza del 5to Metacarpiano? ¿Cómo es el mecanismo de producción?
¿En que consiste la lesión de Butoniere y Mallet Finger? ¿Cuál es el tratamiento incruento?
Respuesta
La lesión de los tendones flexores de la mano puede comprometer tanto a los tendones flexores como extensores ¿ Como se evalúa la lesión de cada uno de ellos?
En la mano ¿En que consiste la tierra de nadie?
Respuesta
UNT PRACTICOS DE TRAUMATOLOGÍA
Desarrollo de trabajos prácticos de la Cátedra de Ortopedia y Traumatología de la UNT
sábado 23 de agosto de 2008
PRACTICO FRACTURAS DE CODO
CATEDRA DE TRAUMATOLOGÍA
U N T
TRABAJO PRÁCTICO DE LESIONES TRAUMÁTICAS DE CODO
Objetivos
El alumno debe reconocer, evaluar clínicamente y tener criterios de tratamiento de las lesiones del codo.
Debe saber manejarse en la urgencia de este tipo de lesiones traumatismos, luxación, fracturas.
Debe conocer las complicaciones, como prevenirlas y tratarlas: síndrome compartimental, defectos de alineación, infecciones.
ANATOMÍA FUNCIONAL
Tres articulaciones separadas, forman el complejo articular del codo; las articulaciones Húmero Cubital, Húmero radial y la radio-cubital superior, una misma cápsula articular cubre las tres articulaciones.
Figura 1 Articulación del codo, componentes articulares y de partes blandas
Los movimientos son flexión-extensión, pronación-supinación, permitiendo que la mano se pueda colocar en una variedad de posiciones en el espacio. La flexión del codo permite que la mano llegue al pecho, la cara, la boca, permitiendo de ese modo una serie de actividades asociadas como la alimentación, el aseo, vestirse, etc.
Figura2 Superficies articulares y partes blandas del antebrazo. Cavidad Sigmoidea Mayor
La extensión permite llevar la mano hacia delante para tomar los objetos
Las lesiones del codo son menos frecuentes que el compromiso de otras articulaciones del miembro superior, algunas de ellas son más difíciles de diagnosticar, requieren un complejo y sistemático examen clínico, que es favorecido por que la accesibilidad ya articulación esta situada superficialmente, para eso el médico debe estar familiarizado con la anatomía de la región.
INSPECCIÓN
Cuando el antebrazo está en completa extensión, la articulación tiene un valgo fisiológico –Ángulo de Transporte – que es de 9 a 14º, la mujer puede tener 2-3º más, puede ser de 10 a 15º en el brazo dominante de los atletas, este ángulo se incrementa en relación al peso de un objeto cuando se levanta con el codo extendido.
Cualquier incremento o pérdida del ángulo fisiológico es indicativo de inestabilidad o mala unión de una fractura
En algunos casos se puede observar en las zonas para olecraneanas un abultamiento debido a una efusión o a una proliferación sinovial.
Figura 3 Valgo Fisiológico del 
Codo, se debe a la diferente longitud de los extremos de la tróclea humeral, no se pueden tocar los muslos con el codo extendido y la mano en supinación sí con la mano pronada
Por detrás se puede observar una prominencia del olécranon, como un signo de subluxación posterior, hallazgo frecuente en la Artritis Reumatoidea, también se pueden observar en la parte posterior, nódulos reumatoideos
Observar también cicatrices de cirugías previas.
Palpación
Se palpan tres reparos, Epitróclea y Epicóndilo y la punta del Olécranon, forman un triángulo equilátero cuando el codo está flexionado 90º y están alineados horizontalmente cuando el codo está extendido.
Diagnóstico Diferencial Fractura o Luxación
A nivel del Olécranon se puede haber una prominencia blanda correspondiente a la bursa olecraneana inflamada, no tiene comunicación con la cavidad sinovial, también puede tener signos de infección especialmente en pacientes diabéticos.
Por el lado lateral pueden ser palpables la cabeza radial- con el pulgar – dos centímetros distales al Epicóndilo, también hacia atrás se palpa el olécranon
Palpación del Triángulo de Hueter
Flexión – Extensión
El rango normal es de 0 a 140º ± 10º la movilidad se mide con un goniómetro con las ramas en el brazo y antebrazo, este rango de movimiento excede para la mayoría de las actividades de la vida diaria, los movimientos que más se usan se encuentran entre los 60 y 130º
Medición de flexión y extensión con un goniómetro aplicado en el codo
Prono-supinación de la Mano
Las lesiones del codo comprometen de manera importante la prono-supinación de la mano ya que se necesita la indemnidad tanto de las articulaciones radio-cubital proximal como distal, es necesario registrar el rango de movimiento articular, los grados de limitación de pronación como de supinación como así también el movimiento comparativo con el miembro contralateral, un lápiz tomado con ambas manos, hace más evidente el movimiento.
LESIONES TRAUMÁTICAS DE CODO
Consideramos las lesiones en Niños y adultos
Lesiones en los niños
· Fracturas supracondíleas
· Fractura de cóndilo Externo - Fractura de Cúpula Radial
· Luxación de Codo
· Otras lesiones
Lesiones en Adultos
· Fracturas Supra-intercondíleas
· Fracturas de Olécranon Fracturas de Cúpula Radial
· Codo de Tenista
FRACTURAS SUPRACONDILEAS
Las fracturas de codo, corresponden aproximadamente al 10% de todas las fracturas en los niños, se producen por lo general encima de los cóndilos humerales, a ese nivel la metáfisis es más débil y está más expuesta a las fuerzas rotacionales, (Fracturas supracondíleas).
Al ingreso del paciente se observa el codo deformado y tumefacto, el paciente debe ser examinado, primero calmar el dolor, tomar los pulsos periféricos, humeral y radial, realizar un examen de los nervios periféricos.
El paciente puede ser inmovilizado en una férula, con el codo en la posición en que se encuentra, hasta que se realicen los estudios prequirúrgicos (no intentar flexionar el codo-riesgo de compresión de la arteria humeral).
Tener en cuenta que en localidades del interior de la provincia, muchas veces no hay disponible un aparato de rayos X, el paciente con la deformidad producida por el traumatismo, necesita ser derivado a un centro de mayor complejidad, el médico debe hacer un informe de derivación a fin de orientar al personal del centro receptor sobre el cuadro del paciente, debe fundamentar la sospecha diagnóstica, un codo con esa deformidad puede estar luxado o tener una fractura supracondílea, para ello se requiere palpar un triángulo que se forma entre las prominencias del epicóndilo, Epitróclea y Olécranon –Figura 5 -, en condiciones normales y con el codo en flexión, la base del triángulo es proximal, cuando existe una luxación, el Olécranon asciende invirtiendo la base del triangulo, en el caso de una fractura supracondílea, las relaciones no se modifican.
Radiografías de Codo
El paciente debe ser evaluado radiográficamente por medio del correspondiente par radiográfico, identificando las estructuras normales a fin de detectar claramente los trazos fracturarios, a veces puede ser necesario solicitar Rx del codo contralateral – Rx comparativa, debe tomarse en la misma posición que el lado traumatizado - a fin de no confundir trazos con los núcleos de osificación
Figura 6 Rx de codo normal
Mecanismos de Lesión
El paciente durante la caída se puede apoyar en el piso con el codo extendido – forma más frecuente – o golpear en el suelo con el codo en flexión, el trazo de fractura es una guía para identificar el mecanismo de lesión y sirve para orientar las maniobras de reducción.
- Caída con el codo en Extensión
Codo en Flexión
Mecanismos de Producción de las Fracturas Supracondíleas de Codo en los Niños
Trazos Fracturarios
TRATAMIENTO
Luego de realizado el diagnóstico, realizada la evaluación neuro-vascular y con el paciente en condiciones para realizar anestesia general – Examen vascular, estómago vacío -. Etc. Se realiza el tratamiento en quirófano. En la mayoría de estas lesiones el tratamiento consiste en realizar una reducción bajo anestesia general, control de Intensificador de Imágenes y estabilización por medio de Osteodesis (Colocación de clavijas por vía percutánea) de los trazos de la fractura
Figura Tratamiento de una fractura supracondílea de codo. Osteodesis colocación de implantes mínimos en forma percutánea
COMPLICACIONES
En el post operatorio inmediato, es necesario controlar al paciente, especialmente en lo que se refiere al dolor, si este es intenso. Un llamado de atención es cuando los padres y el personal de enfermería informan la reacción al dolor del paciente es mucho más intensa que antes del tratamiento, que el paciente está inquieto y no responde a los analgésicos habituales, es necesario tener en cuenta que ese paciente puede estar presentando un síndrome compartimental, ya que el dolor y sus características es el signo principal de este cuadro, puede tener o no pulso radia, también puede presentar tumefacción, cianosis en dedos, falta de relleno capilar, déficit de movilidad de los dedos que mejora con la flexión de la muñeca. Etc. Es necesario descomprimir la zona, lo primero es realizar un bivalvado del yeso (cortar el mismo a ambos lados) hasta que se vea la piel, no debe atravesar ninguna brida de algodón o gasa. Si persiste el dolor, el paciente debe ser llevado a quirófano para una amplia aponeurectomía, a fin de descomprimir los compartimientos del codo y antebrazo
El yeso se mantiene durante 30 días aproximadamente, retirándose el mismo junto con los clavos. Es importante en esta etapa que el niño comience progresivamente a extender el codo, sin que sea forzado por quiroprácticos o entendidos ya que se pueden romper bruscamente las bridas formada, puede haber un sangrado en una zona altamente propensa a desarrollar una osificación del hematoma –Osificación heterotópica- que va a llevar a la rigidez de la articulación y que requiere esperar varios meses para realizar el tratamiento.
Deformidades
La consolidación viciosa de estas lesiones se hacen evidentes el la forma que adopta el codo y persisten en la edad adulta.
Secuela de consolidación defectuosa de una fractura supracondílea de codo
La deformidad más frecuentes es la desviación el valgo del codo, pudiendo tensar el nervio cubital en el canal epitrócleo olecraneano siendo necesario liberar el nervio de la zona.
LESIONES NEUROVASCULARES.
Lesiones Nerviosas
Compresión del Nervio Cubital – Neurodocitis Cubital –
Compresión Cubital en el canal Epitrócleo Olecraneano
Se produce en casos de deformidad producida por una fractura supracondílea mal consolidada – Codo Valgo - a nivel del canal Epitrócleo-Olecraneano. Produce paresia y parálisis del nervio Cubital – Mano del Predicador –Requiere la liberación del nervio del canal y de una nueva ubicación anterior del mismo -
Lesiones Vasculares
En general no son frecuentes, en los traumatismos de alta energía puede presentarse lesión de la arteria humeral o compresión de la misma que desencadena espasmo vascular con isquemia y posible síndrome compartimental
Compromiso de la arteria Humeral por fragmentos óseos
OTRAS LESIONES DE CODO EN EL NIÑO
Fracturas de Cóndilo Externo
Son menos frecuentes que las supracondíleas pero es necesario reconocerlas, se producen también por caídas con el codo en extensión y en valgo.
Mecanismo de producción de una fractura de Cóndilo Externo
Rx Fr. Cóndilo Externo. Tto.. Osteodesis
Una vez reconocida la lesión se debe reducir y estabilizar por medio de una Osteodesis.
Luxación de Codo
En los niños se produce con menos frecuencia que las fracturas supracondíleas, la deformidad es similar, es necesario corroborar que aquí se modifica el triángulo de Hueter ya que asciende el Olécranon al estar luxado el codo.
Luxación de codo
En los niños en general estas lesiones no se acompañan de lesiones óseas, aunque siempre es necesario realizar radiografías, a veces con el niño relajado se pueden reducir espontáneamente, cuando son trasladados desde el interior a un centro de más complejidad.
Pronación Dolorosa
Ocurre en los niños que han sufrido una tracción del miembro superior desde la mano(levantar el cuerpo del niño desde la mano), como cuando lo levantan para saltar un charco de agua, inmediatamente manifiesta dolor no puede mover la mano ni el codo, la mano se encuentra pronada. Esta lesión se debe a que la cabeza radial todavía no está completamente desarrollada y se subluxa en el ligamento anular del codo. El tratamiento consiste el llevar la mano progresivamente a la supinación mientras que con el pulgar de la otra mano se palpa la cabeza radial, cuando la misma se reduce, se siente un sobresalto en el pulgar calmando el dolor inmediatamente.
LESIONES DEL CODO EN EL ADULTO.
Fracturas supra e intercondíleas
Se deben a fuerzas de alta energía que impactan en la zona, los trazos fracturarios se extienden hasta la articulación – Fracturas supra e Intercondíleas - y pueden tener una conminución importante. Requieren de una reducción precisa que restaure la congruencia articular y a la vez sea lo suficientemente estable para iniciar los movimientos lo más pronto posible a fin de evitar la rigidez articular.
Fractura Supra e Intercondílea de Codo, importante cantidad de fragmentos óseos que comprometen la superficie articular. El tratamiento realizado consiste en el implante de placas y tornillos con localización y cantidad suficiente para mantener estable la reducción lograda y permitir movimientos tempranos a fin de evitar rigidez de la articulación
- CONGRUENCIA ARTICULAR – No se toleran escalones > de 2mm – para evitar artrosis postoperatoria
- OSTEOSÍNTESIS ESTABLE – para permitir movimientos precoces que eviten la rigidez articular
Es por eso que se ven en las Rx la cantidad de implantes necesarios para lograr estos principios.
Fracturas de Cúpula Radial
Las fracturas de la cabeza del radio se pueden presentar solas o en conjunto con otras lesiones, esto último ocurre en lesiones que sufrieron impactos de alta energía
En los niños se deben extremar las condiciones para conservar la cabeza radial, ya que la escisión de la misma puede provocar un desplazamieto proximal del radio afectando de manera importante la función de la muñeca.
Esquema y mecanismo de lesión de las fracturas de cúpula radial
En los adultos, en general se busca estabilizar la fractura pero ante una conminución importante que dificulte la Osteosíntesis, se puede resecar la cabeza radial o colocar un implante que reemplace la misma
FRACTURAS DE OLÉCRANON
En general existe una importante separación de los fragmentos debido a que el tendón Tricipital tracciona del fragmento proximal.
Fr. de Olécranon, Osteosíntesis estable
El tratamiento consiste en realizar reducción y Osteosíntesis de los fragmentos la estabilización de los mismos se puede lograr con alambres y clavos de Kirchnner a la manera de Absorbe tracción, cuando el paciente comienza a mover el codo luego de la cirugía, en cada movimiento de flexión y extensión, el montaje hace más estable la fractura a través de la compresión interfragmentaria, permitiendo una movilidad precoz de la articulación para evitar rigidez
OTRAS LESIONES DE CODO EN EL ADULTO
Codo de Tenista. 
Los movimientos en forma repetitiva de flexión y extensión de la muñeca, realizados contra cierta resistencia, producen pequeños desgarros en el epicóndilo donde se insertan los músculos extensores encargados de ese movimiento.
El golpe de revés en el tenis, es el ejemplo más gráfico de este movimiento- de ahí su nombre, pero este cuadro se da en diferentes situaciones de la vida diaria (raspar un objeto con cierta intensidad – lavar las ollas – limpiar una pared, vidrio, etc.)
El dolor lo percibe el paciente de manera persistente lo manifiesta en el codo, durante una importante cantidad de actividades.
El tratamiento consiste en reposo de la zona, identificar y evitar la actividad que lo provocó, su pueden indicar AINES, hielo en la zona, y ejercicios moderados de flexoextensión.
EVALUACIÓN FORMATIVA
Pregunta:
A que se debe el valgo fisiológico del codo?
CLICK ACA
¿Que elementos forman el Triangulo de Hueter? ¿ Para que se lo usa?
Respuesta
¿Qué es una Rx comparativa de codo?¿Para que se la pide?
Respuesta
¿Cuáles son los mecanismos de producción de las fracturas Supracondíleas de codo?
Respuesta
¿Cuál es el tratamiento habitual de las fracturas supracondíleas de codo?
Respuesta
Entre las complicaciones de las fracturas supracondíleas de codo se encuentra el Síndrome Compartimental ¿En que consiste? ¿Cual es el síntoma principal?
Respuesta
Otra complicación de las fracturas supracondíleas es la Osificación Heterotópica de codo ¿En que consiste, como se la previene?
Respuesta
¿Cuál es la deformidad más frecuente como secuela de una fractura supracondílea de codo? ¿Qué complicación produce?
Respuesta
¿Qué particularidad radiologica tiene una fractura de cóndilo externo en los niños?
Respuesta
¿Qué es una pronación dolorosa? ¿En que circunstancias se produce?
Respuesta
Las fracturas de codo en el adulto ¿Son trazos supracondíleos puros como en el niño? ¿Requieren el mismo tratamiento que en el niño? ¿Por que?
Respuesta
¿Qué es el codo del Tenista? ¿En que circunstancias se produce?
Respuesta
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